ในปี 1987 เกิดเหตุการณ์ไฟไหม้ที่สถานีรถไฟคิงครอส ประเทศอังกฤษ มีคนเสียชีวิต 31 คน
ก่อนเกิดเหตุ มีผู้โดยสารคนหนึ่งเดินเข้าไปแจ้งจนท.จำหน่ายตั๋วว่า
พบไฟไหม้กระดาษทิชชู ที่บันไดเลื่อน
จนท.จึงเดินไป พร้อมกับใช้แมกกาซีนที่อยู่ในมือ ม้วนๆ ตีไปที่กระดาษทิชชู จนไฟดับไป
หลังจากนั้น เขาก็กลับมาทำงานปกติ โดย "ไม่ได้แจ้งหน่วยงานดับเพลิง"
เวลาผ่านไปไม่นานนัก ก็เกิดไฟลุกไหม้อย่างรวดเร็ว ผู้โดยสารวิ่งหนีตายกันโกลาหล
เจ้าหน้าที่สถานี จึงกดสัญญาณอพยพฉุกเฉิน แต่ก็ยังไม่ได้แจ้งฝ่ายดับเพลิง
เพราะ สถานี มีกฏอยู่ว่า
"ไม่ให้ติดต่อหน่วยงานภายนอกโดยตรง หากไม่ได้รับอนุญาตจากผู้บังคับบัญชา"
เมื่อ จนท.ที่ดับเพลิงภายนอกมาถึงดับเพลิงล่าช้ามาก เพราะเขาไม่ได้ใช้ ท่อน้ำดับเพลิงของสถานีรถไฟในการดับเพลิง
แต่เขาใช้รถดับเพลิง และท่อดับเพลิงข้างถนนที่ตนเองมี ในการดับ
เพราะคุ้นเคยกับของของตัวเองมากกว่า และเคยมีประสบการณ์ที่ไม่ดี เพราะเคยใช้ของที่ไม่คุ้นเคย
ทำให้เสียเวลามาก และดับเพลิงล่าช้า เกิดความเสียหายเป็นอย่างมหาศาล
สาเหตุ
1. ต่างคนต่างใหญ่ ต่างออกกฎเพื่อตนเอง ผู้บริหารแยกกันทำงาน ทำให้ พนักงานขาดความสามัคคี
2. ให้ความสำคัญกับผลกำไรมากกว่าความปลอดภัย
เขากำหนดให้ จนท.จำหน่ายตั๋วมีหน้าที่ในการจำหน่ายตั๋วเท่านั้น
ห้ามไปทำอย่างอื่น เพราะจะเสียเวลาทำงาน และผู้โดยสารต้องรอนาน ไม่สะดวก
จนทำให้เขาเข้าใจว่า เขามีหน้าที่แค่นี้จริงๆ
3. พนง.ทำตามกฎระเบียบมากเกินไป จนเคยชิน ไม่อยากฝ่าฝืน เพราะจะเจ็บตัว
ถึงแม้ว่ากฎที่มีนั้น ไม่ส่งเสริมให้เกิดความปลอดภัย
4. พนักงานดับเพลิง มีประสบการณ์ไม่ดี กับการใช้อุปกรณ์ดับเพลิงที่ไม่ใช่ของตนเอง
จึงใช้อุปกรณ์สาธารณะ ที่ใช้อยู่ซึ่งไม่เหมาะสมกับสถานการณ์นั้นๆ
5. พนง.ของสถานี ใช้อุปกรณ์ดับเพลิงไม่เป็น เพราะไม่มีการฝึกอบรม และ ต่างฝ่าย ต่างมองว่าเป็นหน้าที่ของฝ่ายดับเพลิง ไม่ใช่หน้าที่ของพวกเขา
มาตรการป้องกัน
1. ผู้นำสูงสุด ต้องสร้างความสามัคคีให้กับผู้บริหารของทุกๆฝ่าย
2. ความปลอดภัย ต้องเป็นหน้าที่ของทุกคนทุกระดับ มิใช่เป็นหน้าที่ของใครคนใดคนหนึ่ง
3. ต้องให้ความสำคัญ ในเรื่องความปลอดภัยเป็นอันดับหนึ่ง มากกว่าผลกำไร เพราะ ความสูญเสียนั้น มันมากกว่าที่เราคิดเยอะ
4. ต้องฝึกซ้อมดับเพลิงสม่ำเสมอ แม้กระทั่ง เจ้าหน้าที่ดับเพลิงภายนอกเอง ก็ควรชวนมาร่วมซ้อมด้วย
5. แก้ไข และปรับปรุงกฎระเบียบ ใหม่ทั้งหมด ที่ไม่ ส่งเสริมให้เกิดความปลอดภัยในการทำงาน
ต่างคนต่างใหญ่ ต่างออกกฎของตนเอง
สุดท้ายคนที่เสียชีวิต คือ คนที่ไม่เกี่ยวข้อง
พฤติกรรมความปลอดภัยสร้างได้
The Safety Coach
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น